Patientenverfügung Muster vorlage

Eine medizinische Diagnose für den Zweck des Arztbesuchs am angegebenen Datum der Notiz geschrieben ist eine kurze Zusammenfassung des Patienten mit Hauptsymptomen / Diagnose einschließlich einer Differentialdiagnose, eine Liste der anderen möglichen Diagnosen in der Regel in der Reihenfolge der am wahrscheinlichsten am wenigsten wahrscheinlich. Die Bewertung wird auch mögliche und wahrscheinliche Ätiologien des Problems des Patienten umfassen. Es ist der Fortschritt des Patienten seit dem letzten Besuch und der allgemeine Fortschritt in Richtung des Ziels des Patienten aus der Sicht des Arztes. In einem SOAP-Vermerk eines Apothekers wird anhand der Bewertung ermittelt, was das arzneimittelbezogene/induzierte Problem sein könnte und welche Gründe/Beweise dahinter liegen. Dazu gehören Ätiologie und Risikofaktoren, Beurteilungen des Therapiebedarfs, aktuelle Therapie und Therapieoptionen. Bei Verwendung in einem problemorientierten Krankenakten (POMR) werden relevante Problemnummern oder Überschriften als Unterpositionen in die Bewertung einbezogen. Eine Reihe dieser Fragen und Faktoren müssen berücksichtigt werden, die die endgültige Disposition eines Patienten beeinflussen können: Die Hauptbeschwerde des Patienten, oder CC, ist eine sehr kurze Aussage des Patienten (zitiert) über den Zweck des Bürobesuchs oder Krankenhausaufenthalts. [1] Es kann mehrere CIs geben, aber die Identifizierung der wichtigsten ist entscheidend, um eine richtige Diagnose zu stellen. [1] Stellen Sie sich vor, Sie nehmen das Diagramm eines 64-jährigen männlichen Patienten mit einer Geschichte von Diabetes und Hypercholesterinämie auf, der sich der Notaufnahme mit Brustschmerzen und Kurzatmigkeit präsentiert. Schon bevor Sie in das Zimmer des Patienten gehen, sollten Sie beginnen, über die Differentialdiagnose, diagnostische Sup, therapeutisches Management und natürlich Disposition nachzudenken. Ein Patient wie dieser sollte sofort in den Behandlungsbereich zurückgebracht werden. Die erste Pflegebewertung und Registrierung konnte am Krankenbett durchgeführt werden.

In einer hochfunktionellen Notaufnahme sollte dieser Patient ein EKG durchführen lassen, an einen Herzmonitor angeschlossen werden und oft IV-Zugang vor einer formalen Bewertung durch einen Arzt eingeleitet haben. In einem solchen Fall kann die eventuelle Disposition frühzeitig in seiner Bewertung erfolgen. In vielen Einrichtungen kann eine vorläufige Zulassungsanordnung erlassen werden, bevor die Ergebnisse aller diagnostischen Studien erhalten werden. Die Fallstudie auf der nächsten Seite gibt ein Beispiel für die frühzeitige Dispositionsplanung. Indem Sie die Disposition während der Patientenbewertung frühzeitig ansprechen, können Sie einfach viele Stunden am Backend sparen, wodurch der Aufenthalt eines Patienten in der Notaufnahme reduziert und die Patientenzufriedenheit und der Patientenfluss verbessert werden. Natürlich ist die beste Disposition für einen Patienten nicht immer klar geschnitten. Einige Patienten werden ohne eine klare Diagnose aufgenommen, während andere aufgrund sozialer oder anderer Faktoren eine Aufnahme benötigen. SOAP-Notizen finden sich häufig in elektronischen Krankenakten (EMR) und werden von Anbietern verschiedener Herkunft verwendet. [2] Im Allgemeinen werden SOAP-Notizen als Vorlage verwendet, um die Informationen zu leiten, die Ärzte der EMR eines Patienten hinzufügen. [2] Prähospitale Pflegedienstleister wie Notfallsanitäter können das gleiche Format verwenden, um Patienteninformationen an Notfallsanitäter weiterzugeben. [5] Aufgrund seiner klaren Ziele bietet der SOAP-Vermerk Ärzten eine Möglichkeit, die Organisation der Patienteninformationen zu standardisieren, um Verwirrung zu vermeiden, wenn Patienten von verschiedenen Angehörigen des Gesundheitswesens gesehen werden. [2] Viele Gesundheitsdienstleister, von Ärzten über verhaltensorientierte medizinische Sanieren bis hin zu Tierärzten, verwenden das SOAP-Notizformat für den ersten Besuch ihres Patienten und überwachen den Fortschritt während der Nachsorge.

[4] [6] [7] Die SOAP-Note stammt aus der problemorientierten Krankenakte (POMR), die vor fast 50 Jahren von Lawrence Weed, MD, entwickelt wurde. [1] [4] Es wurde ursprünglich für Ärzte entwickelt, um es ihnen zu ermöglichen, komplexe Patienten mit mehreren Problemen in einer hochorganisierten Weise anzusprechen. [4] Heute wird es weithin als Kommunikationsinstrument zwischen interdisziplinären Gesundheitsdienstleistern angenommen, um den Fortschritt eines Patienten zu dokumentieren. [1] Je nach Verfügbarkeit eines Behandlungsraums, der Darstellung unerwarteter Notfälle und personalistischer Ressourcen kann ein Patient noch einige Zeit im Wartezimmer warten, bevor er zur Auswertung in die Notaufnahme zurückgebracht wird.

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